全國“安全生產月” 剛剛過去， 但是， “安全月” 里卻是“不太安全” ：

5月31日， 黑龍江中儲糧直屬庫火災事故造成78個儲糧囤表面過火， 直接經濟損失近億元；

6月2日， 中石油大連石化939號儲罐平臺維修期間發生爆炸， 致使4人死亡；

6月3日， 吉林省德惠市寶源豐禽業公司發生火災， 造成121人死亡、 76人受傷， 直接經濟損失達1.82億元。

6月7日， 廈門市BRT快速公交車在行駛過程中發生火災， 事故造成47人死亡， 32人受傷。

……

重特大事故接二連三的發生， 引起了黨中央、 國務院的高度重視， 習近平總書記作出重要批示“要始終把人民生命安全放在首位， 吸取教訓， 堵塞漏洞” 。

事故教訓非常慘痛。 筆者想到了“墨菲定律” —“凡事只要有可能出錯， 那就一定會出錯。 ” 用通俗一點的話說就是“任何事故都不是絕對偶然的， 都是從小概率事件演變過來的， 都是在人們疏忽大意， 認為不會出問題的情況下發生的” 。 只有從事故事件中反思問題， 才能真正吸取教訓， 警醒他人。

要樹立“向事故學習” 的理念。 事故的經驗教訓。 如果得不到很好的分析利用、 經驗共享，那就是極大的資源浪費。 當年， BP公司煉油廠發生爆炸， 造成了15人死亡， 130人受傷， 事故損失和罰金總數超過了7.3億美元。 事故發生后， BP公司迅速成立了獨立事故調查組， 歷時10個月的時間完成事故調查工作。 共計分析出19條直接原因和33條管理因素， 逐項給出了對應的改進措施，并最終落實在完善操作程序上。 類似的還有2005年英國邦斯菲爾德油庫事故發生后， 更是花費3年時間進行調查， 在儲罐的設計運營、 應急響應、 事后恢復以及政府監管等方面提出78條措施。 如此周密的調查工作為事故的學習和共享提供了資源， 有效防止了類似事故的再次發生。

中石油管道公司作為四十余年老單位， 事故事件確實也沒少發生。 為了不使這些“資源” 埋沒和浪費， 公司專門收集整理了歷年發生的303起生產事故的相關資料， 印制了管道事故案例匯編， 發放到基層單位學習共享。 專門建立了管道安全警示室， 展示事故有關實物、 現場照片， 并通過動畫模擬等方式介紹事故發生的過程、 原因和經驗教訓， 使員工得到警醒， 受到教育。

中國有句老話“知恥而后勇” ， 對待事故事件的態度也應是這樣。 只有做到不遮、 不掩、不回避、 不護短， 勇于揭瘡疤， 讓全體員工分析共享， 舉一反三采取改進措施， 不斷提高企業安全生產管理水平， 才能讓事故遠離我們。

（作者： 中國石油管道公司安全處處長）

《管道保護》2013年第4期目錄（總第11期）